| 山行目的 | 湿原散策 | | 集合場所・時間 | 渋峠ホテル前 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 渋峠 - 08:40 1991m地点 08:50 - 09:30 芳ヶ平ヒュッテ 09:50 - 10:40 横笹 10:50 - 11:40 香草 11:50 - 12:20 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 渋峠からタクシーで下山 | | 注意箇所・注意点 | ザックの軽量化と熱中症対策 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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