| | 集合場所・時間 | 08:00 瑞牆山荘 |  | 行動予定 (自由記述)
 | 08:00 瑞牆山荘 - 08:50 富士見平小屋 - 09:20 1802m地点 - 10:50 瑞牆山 - 11:50 1802m地点 - 12:20 富士見平小屋 - 13:20 大日小屋 - 13:50 大日岩 - 15:20 2467m地点 - 16:25 大日岩 - 16:45 大日小屋 - 17:30 富士見平小屋 - 18:10 瑞牆山荘 | 
 
 
| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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