| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 7:00白骨温泉観光案内所付近駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 十石山登山口 08:00 - 08:10 スーパー林道方面道標 08:10 - 08:38 十石山方面分岐 - 09:35 湯沢ノ平 - 11:01 十石東尾根 11:03 - 12:11 十石山 12:13 - 12:16 十石峠避難小屋 12:29 - 13:00 十石東尾根 13:10 - 14:00 湯沢ノ平 - 14:30 十石山方面分岐 - 14:40 スーパー林道方面道標 - 14:45 十石山登山口 14:50 - 15:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | ・稜線部は強風で凍結と予測。 滑落注意。
| | 食事 | 行動食＋（非常食１食）
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | コンロ, コッフェル, 無線機 |
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