| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 宝台樹スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 08:40 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | ビーコン装着・アマチュア無線持参・携帯電話 | | 注意箇所・注意点 | 崩落の危険を確認しながら洞窟までいく。 | | 食事 | カップ麺、ランチパック2、お湯500cc、スポーツドリンク500cc
補助食：プチパン1、ソイジョイ2 | | その他 | プローブ、スコップ、スノーシュー、ストック |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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