| 集合場所・時間 | 寄8:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:10寄バス停8:15−9:40栗ノ木洞9:45−10:15後沢乗越→11:30鍋割山→11:50小丸12:40→13:20塔ノ岳13:30→13:50新大日→15:00三ノ塔15:10→16:50大倉バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 大倉尾根、政次郎尾根 | | 食事 | 昼食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 非常食, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 虫除けスプレー | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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