| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅出発8時-max2h-寄駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 寄 - 10:30 登山口 10:40 - 12:07 ジダンゴ山 13:07 - 13:57 タコチバ山 14:07 - 14:27 宮地山 14:37 - 15:09 宮地山入口 - 15:14 寄 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口ージダンゴ山間に問題があった場合周回ルートを取らずにピストンで引き返す。悪天候の場合延期。 | | 食事 | 棒ラーメン。携帯食料１食分。 | | 計画書の提出先・場所 | 寄駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ストーブ・ガス・コッヘル |
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