| 山行目的 | 山登り | | 集合場所・時間 | 特になし。自宅から出発。 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩待峠 - 08:24 原見岩 - 08:54 オヤマ沢田代 - 09:22 小至仏山 - 09:53 至仏山 10:23 - 12:06 山ノ鼻 12:36 - 13:09 牛首分岐 - 13:42 山ノ鼻 13:52 - 14:57 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返し下山。 | | 注意箇所・注意点 | あまり危険個所はなく、比較的難度は高くないが強風・天候悪化に充分注意。
滑落や転倒、けがなどに注意し万全の山行を心がけること。 | | 食事 | ・カロリーメート（2箱）
・アクエリアス（3本）
・粉末アクエリアス（1袋） | | 計画書の提出先・場所 | ・オンライン申請１通
・自宅に１通 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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GPSユニット |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ヘッドランプ・電池 |
1 |
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笛・ミニナイフ |
1 |
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ライター |
1 |
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ザック・ザックカバー |
1 |
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手ぬぐい |
1 |
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ハンカチ・ティッシュ・巻紙 |
1 |
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カッパ（上下） |
1 |
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ライトジャケット |
1 |
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ウォーターキャリー |
1 |
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ストック |
1 |
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グローブ |
1 |
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サングラス |
1 |
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帽子 |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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ゲイター |
1 |
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10本アイゼン |
1 |
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チェーンスパイク |
1 |
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携帯トイレ |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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腕時計 |
1 |
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コンパクトカメラ |
1 |
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自撮り棒・三脚 |
1 |
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バッテリー |
1 |
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非常食・行動食 |
適宜 |
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救急セット |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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保険証 |
1 |
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