| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 立山駅、ケーブル+高原バスで室堂 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 室堂 - 09:39 室堂山荘 - 10:33 一の越 10:43 - 11:41 雄山 11:51 - 12:06 大汝休憩場 12:16 - 12:32 雄山 12:42 - 13:13 一の越 13:23 - 14:05 浄土山 14:15 - 14:57 室堂山荘 15:27 - 15:34 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順などに応じて引き返し | | 注意箇所・注意点 | 浄土山下り | | 食事 | 行動食のみ | | 計画書の提出先・場所 | 室堂ターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, チェーンスパイク |
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