| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 10:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 室堂 - 10:10 室堂平 - 10:40 祓堂 - 11:00 一ノ越 - 12:00 雄山 - 12:40 一ノ越 - 12:55 祓堂 - 13:20 室堂平 - 13:30 室堂 | | 食事 | 軽食、携行食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬装備（厳冬期）, アイゼン, ストック等 |
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