| 山行目的 | 登り納め | | 集合場所・時間 | 立山駅 6:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 室堂 - 09:30 室堂山荘 - 10:31 一の越 10:41 - 11:45 雄山 - 11:48 雄山神社 12:18 - 12:20 雄山 - 12:55 一の越 13:05 - 13:42 室堂山荘 - 13:50 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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