| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 1月3日（月）21：30頃に加茂駅 西側
| 行動予定
（自由記述） | 深夜２時頃に道の駅にて仮眠
8：00頃出発予定
09:00 濁川温泉 - 15:00 | | 食事 | 食事は各自にて用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, アイスアックス×2本, リーシュ, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ヘルメット, サングラス, ゴーグル, 携帯トイレ, ハーネス, 確保機＋環付カラビナ, エイト環＋環付カラビナ, セルフビレイコード＋環付カラビナ, フリクションノットコード＋環付カラビナ, アルパインヌンチャク×5, 支点構築用スリング120ｃｍ＋環付カラビナ3個, フィフィ, 7mm捨て縄 | | 共同装備品 | シングルロープ 50m×2本（1本はフィックス用で念のため）, シングルロープ80ｍ×1本（緋の滝用で念のため）, アイススクリュー22ｃｍ×1本 16ｃｍ×4本 13ｃｍ×3本 10ｃｍ×1本 | | 装備備考 | 温泉セット用意 |
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