| 山行目的 | ハイキング・山登り | | 集合場所・時間 | 東京都内 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 蓼科山登山口 - 11:30 蓼科山 12:30 - 14:30 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返し下山。各所山小屋、ヒュッテへの退避・休憩など。 | | 注意箇所・注意点 | あまり危険個所はなく、比較的難度は高くないが、滑落、転倒、けがなどに注意し万全の山行を心がけること。強風、悪天候の場合中止・延期も考慮。 | | 食事 | ・カロリーメイト（2箱）
・ホットコーヒー（適宜） | | 計画書の提出先・場所 | ・自宅に１通
・オンライン申請（コンパス） | | その他 | 1月6日(木)夜に1月8日(土)、1月9日(日)、1月10日(月)の3日間から日程を決定します。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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GPSユニット |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ヘッドランプ・電池 |
1 |
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笛・ミニナイフ |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ザック・カバー |
1 |
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手ぬぐい・ハンカチ |
1 |
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ティッシュ・巻紙 |
1 |
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歯ブラシ |
1 |
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シェラカップ |
1 |
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ジップロック・ビニール |
適宜 |
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ウォーターキャリー |
1 |
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マスク |
適宜 |
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耳栓 |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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フリース |
1 |
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ハーフパンツ |
1 |
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ソックス |
2 |
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ストック |
1 |
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ヘルメット |
1 |
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防寒帽子 |
1 |
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グローブ |
2 |
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オーバーミトン |
1 |
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サングラス |
1 |
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ゴーグル |
2 |
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ダウンジャケット |
1 |
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バラクラバ |
2 |
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ゲイター |
1 |
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12本アイゼン |
1 |
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チェーンスパイク |
1 |
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ワカン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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ビーコン |
1 |
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シャベル |
1 |
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プローブ |
1 |
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テルモス |
1 |
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コンパクトカメラ |
1 |
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三脚 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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腕時計 |
1 |
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バッテリー |
1 |
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非常食 |
適宜 |
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行動食 |
適宜 |
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飲料水 |
適宜 |
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救急セット |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯トイレ |
2 |
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常備薬 |
適宜 |
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装備備考: 山行中は行動食・非常食のみとして、ストーブやコッヘルなどの調理器具は持参しない計画とする。
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