| 集合場所・時間 | ０６：００ 合浦公園
０７：３０ 岩木山神社 | 行動予定
（自由記述） | ０７：３０ 岩木山神社
１２：００ 岩木山山頂
１５：００ 岩木山神社
| | 緊急時の対応・ルート | 天気によっては無理をせず、焼止小屋や鳳鳴小屋で引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
１ |
レインウエア |
防寒着 |
１ |
アウタージャケット |
帽子・バンダナ |
各１ |
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タオル・手拭い |
各１ |
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手袋 |
１ |
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スパッツ |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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ナイフ・スコップ（小） |
各１ |
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サバイバルブランケット |
１ |
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笛・鈴 |
各１ |
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カットバン・包帯・テーピング |
１式 |
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トイレットペーパー・ティッシュ |
各１ |
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携帯トイレ |
２ |
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身分証明書・保険証 |
１式 |
コピー |
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ハンディー無線機 |
１ |
50/144/430MHz |
予備電池 |
１式 |
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地図・コンパス |
１式 |
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筆記用具 |
１ |
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計画書 |
１ |
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時計 |
１ |
高度計測付 |
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デジカメ |
１ |
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携帯電話 |
１ |
ドコモ |
コッヘル |
１ |
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ガスストーブ |
１ |
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ガスカートリッジ |
１ |
１１０ｇ |
水 |
１ |
２Ｌ |
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おやつ（非常食） |
１式 |
ソイジョイ・飴等 |
食事 |
１ |
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ツェルト |
１ |
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ＧＰＳロガー |
１ |
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