| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 → 11:30 天狗原 → 13:00若栗の頭 → 14:00 黒川沢登山口 -> 14:30 ゴール地点 | | 食事 | 水2L、昼食、行動食 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, インシュレーション, ハードシェル上下, タイツ, 靴下, インナーグローブ, アウターグローブ, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, ニット帽, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, ブーツ, スノーボード, ストック, スノーシュー |
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