| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 諏訪神社駐車場で車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 諏訪神社 - 09:00高瀑登山口 09:15 - 11:00 高瀑 11:30 - 13:30 高瀑登山口 13:45 - 15:3 0諏訪神社 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、悪天候時には来た道を引き返す |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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