| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 牧場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 西蔵王放牧場 08:00 → 08:24 うがい場 → 09:28 姥神様 → 10:37 瀧山 → 11:14 姥神様 → 11:50 うがい場 → 12:09 西蔵王放牧場 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 倒木、残雪 | | 食事 | 行動食、カップラーメン、おやつ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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