| 山行目的 | 百名山ハント＋山スキー | 行動予定
（自由記述） | 8:30天元台ｽｷｰ場ｽﾀｰﾄ−9:00時ｽｷｰ場ﾄｯﾌﾟ−11:00西吾妻山頂−12:30二十日平経由でｸﾞﾗﾝﾃﾞｺｽｷｰ場到着−1:00ｸﾞﾗﾝﾃﾞｺｽｷｰ場ｽﾀｰﾄ−1:30ｽｷｰ場ﾄｯﾌﾟ−15:00西大嶺−16:30若芽平経由で天元台へ | | 緊急時の対応・ルート | 体力・天候悪化時は、西吾妻から若芽平経由で戻るかピストンに切り替える。 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩と痩せ尾根注意！！ | | 食事 | 昼食用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
2 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
2 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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アイゼン |
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軽アイゼン |
1 |
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ピッケル |
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バイル |
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ビーコン |
1 |
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スコップ |
1 |
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プローブ／ゾンデ棒 |
1 |
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わかん |
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スノーシュー |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
1 |
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テントシューズ |
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ゴーグル |
1 |
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サングラス |
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スノーソー |
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ハーネス |
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クライミングシューズ |
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環付きカラビナ |
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カラビナ |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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確保器（ルベルソ等） |
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エイト環 |
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クイックドロー／ヌンチャク |
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ハンマー |
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ハーケン |
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クライミンググローブ |
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ボルト |
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ジャンピングセット |
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ヘルメット |
1 |
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アブミ |
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フィフィ |
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カム |
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ナッツ |
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渓流シューズ |
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ウォータースパッツ |
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ウォーターソックス |
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ウォーターグローブ |
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下山用靴 |
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ライフジャケット |
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ヤマビル忌避剤 |
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タープ |
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新聞紙 |
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遡行図 |
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トポ（登攀図） |
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タイブロック |
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ショートバイル |
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スキー板／ボード |
1 |
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シール |
1 |
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シールワックス |
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滑降ワックス |
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スキーアイゼン |
1 |
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アイスバイル |
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アイススクリュー |
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携帯トイレ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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ツェルト |
1 |
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ランタン・マントル |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
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ローソク |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
1 |
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ポリタンク |
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天気図用紙 |
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車 |
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冬張り |
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針金 |
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六角レンチ |
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赤布 |
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竿 |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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|
環付きカラビナ |
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|
カラビナ |
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|
ユマール |
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タイブロック |
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プーリー |
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デッドマン |
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スノーバー |
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タープ |
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