| 集合場所・時間 | 滑川インター（高速） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 金山登山口 - 06:49 水場 - 07:17 1,741m峰 - 07:58 1,494m峰 - 08:46 天狗原山 - 09:04 神ノ田圃 - 09:17 金山 - 10:11 裏金山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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