| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 石飛家 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 柏原新道登山口 - 07:32 ケルン - 11:01 種池山荘 - 11:58 爺ヶ岳南峰 - 12:19 爺ヶ岳 12:49 - 13:07 爺ヶ岳南峰 - 13:42 種池山荘 - 15:46 ケルン - 16:56 柏原新道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 12：30で下山開始 | | 食事 | カップ麺 おにぎり 非常食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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