| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 西沢渓谷入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 西沢渓谷入口 - 07:20 1137m地点 - 09:48 新道分岐 - 12:18 2441m地点 - 12:38 甲武信小屋 - 12:53 2409m地点 - 13:33 2088m地点 - 14:23 破風山（西破風山） - 15:43 雁坂嶺 - 16:03 雁坂峠 - 17:33 沓切沢橋 - 18:33 雁坂峠入口 | | 緊急時の対応・ルート | 甲武信ヶ岳山頂から往路を戻る |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 1/25000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(2), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), 時計(1), ファーストエイドキット(1), カメラ(1) |
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