| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 古里駅 07:55 → 08:03古里小学校前 → 08:05古里駅前 → 08:16大塚山登山口 → 10:27中ノ棒山 → 10:50大塚山 → 11:43御岳山 → 12:35奥の院 → 13:09鍋割山 → 15:14東雲山荘 → 15:20日の出山 → 16:27日の出山ハイキングコース入口 → 16:44日の出山登山口バス停 → 16:52つるつる温泉 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ケーブルカー | | 食事 | 水2.5リットル、パン、カレーメシ |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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