| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 金時神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 金時神社入口 - 09:10 公時神社分岐 - 09:50 金時山 - 10:25 長尾山 - 10:40 乙女峠 - 11:10 乙女口 | | 食事 | 昼１食・行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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