| 山行目的 | 第12回コアメンバー会 | | 集合場所・時間 | 西武鉄道飯能駅 8:10 | 行動予定
（自由記述） | 8:20国際興業バス（さわらびの湯経由名郷行き）-9:20さわらびの湯-9:50白谷橋-10:50岩茸石-11:20権次入峠-11:40-12:40棒ノ折山山頂（山ごはん）-12:55権次入峠-15:00さわらびの湯（入湯、反省会） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具（レインウェア） |
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着替え |
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トレッキングポール |
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必要あれば |
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スパッツ |
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ウィンドブレーカー |
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お風呂セット |
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