| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | オカ宅 2:30 | 行動予定
（自由記述） | 室堂ターミナル09:00 -> 09:30雷鳥沢キャンプ場 -> 12:00剱御前小舎 13:00 -> 13:30 雷鳥沢キャンプ場 -> 14:30室堂ターミナル |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, シャベル, ゾンデ棒, アイゼン, スキーアイゼン, スキー道具一式, 他 | | 共同装備品 | 無線機 |
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