| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯キャンプ場駐車場
２８日７時 | 行動予定
（自由記述） | ７：００ 出発
１３：００めどに下山開始
１６：００ 下山予定 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープ なし（悪天候，トラブルの場合は，往路を引き返す。） | | 注意箇所・注意点 | 大滝川の徒渉，雪崩，強風，凍傷 | | 食事 | 各自行動食＋予備 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | 無線機（144.66MHz） |
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