| | 行動予定 (自由記述)
 | 07:00 十里木 - 07:50 城山 - 08:54 荷田子峠 - 10:53 臼杵神社 - 11:00 臼杵山 - 11:06 臼杵神社 - 12:22 荷田子峠 - 12:42 荷田子 - 13:10 十里木 | 
 
 
| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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 | 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 毛帽子, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒(保温性), ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図(ブック), ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, 傘 | 
 
 
 
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