| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:30 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 大山寺 - 06:45 夏山登山口 - 08:25 六合目避難小屋 - 09:45 大山（弥山） - 10:53 六合目避難小屋 - 11:43 大堰堤 - 12:13 二俣 - 12:33 大山寺 - 13:11 豪円山 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 1/25000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(2), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), 時計(1), ファーストエイドキット(1), カメラ(1) |
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