| 山行目的 | 軽登山 | | 集合場所・時間 | 日塩もみじ道路 | 行動予定
（自由記述） | 7:30 【駐車場】 8:00
10:30 【山 頂】11:30
14:00 【駐車場】 | | 注意箇所・注意点 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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水1.0L スポーツ飲料1.0L |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
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090-8306-0623 |
計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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ガスバーナ |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
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カロリーメイト・チョコバー |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
医薬品 |
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カメラ |
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車 |
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