| 集合場所・時間 | 07:45 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:45 山頂駅 - 09:30 大谷ヒュッテ 09:40 - 10:10 天狗堂 10:20 - 12:20 妙高山 12:50 - 14:10 天狗堂 14:20 - 14:40 大谷ヒュッテ 14:50 - 16:10 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, ファーストエイドキット |
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