| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 千畳敷 - 06:50 2657m地点 - 07:30 宝剣山荘 07:50 - 08:05 2886m地点 - 08:20 中岳 - 08:30 駒ヶ岳頂上山荘 - 08:32 駒ヶ岳頂上山荘 - 08:52 木曽駒ヶ岳 09:52 - 10:07 頂上木曽小屋 - 10:22 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:24 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:39 中岳 - 10:49 2886m地点 - 10:59 宝剣山荘 11:09 - 11:29 宝剣岳 - 11:49 宝剣山荘 - 12:19 2657m地点 - 12:39 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時,体調を考えて宝剣山は断念する
| | 計画書の提出先・場所 | 千畳敷駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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