| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 菅沼登山口有料駐車場 07:00 - 09:26 弥陀ケ池 09:36 - 11:06 白根山 11:16 - 12:09 五色沼避難小屋 - 12:31 五色沼 12:41 - 13:12 弥陀ケ池 - 14:40 菅沼登山口有料駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 土浦3:00発 6:30菅沼登山口着 7:00登山開始
15:00 駐車場発 途中 日帰り入浴 22:00 土浦着 | | 緊急時の対応・ルート | 阿弥陀池までなら登山口に戻るかロープウェイ乗り場に避難
山頂から五色沼下山中なら避難小屋に避難、五色沼を越えたら登山口に下山か、ロープウェイ乗り場に避難 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール, 携帯トイレ |
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