| 集合場所・時間 | ハイランド小清水725駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:54 - 07:54 ハイランド小清水725駐車場 - 08:33 屏風岩 - 08:50 藻琴山 10:07 - 10:20 屏風岩 10:26 - 11:00 ハイランド小清水725駐車場 - 11:01 ゴール地点
| | その他 | 道の駅斜里 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 共同装備品 | エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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