| 山行目的 | 雪山俳句温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大正池 - 08:20 田代池 - 08:37 帝国ホテル前 - 08:52 上高地バスターミナル - 09:02 上高地バスターミナル - 09:17 帝国ホテル前 - 09:34 田代池 - 09:54 大正池 | | 緊急時の対応・ルート | 大正池あたりでもどる | | 計画書の提出先・場所 | ネット | | その他 | 中の湯前泊、戻って入浴 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハードシェル, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 靴, ザック, スノーシュー, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯 |
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