| 集合場所・時間 | 駐車場あり | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:21 - 06:23 暮雪山多目的保安林駐車場 06:25 - 06:37 大山口 - 10:47 堂満岳 11:09 - 11:34 東レ新道分岐 11:35 - 11:47 金糞峠 - 12:12 青ガレ 12:15 - 12:42 大山口 - 13:00 暮雪山多目的保安林駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動装備：メリノシャツ, アンダー, ズボン, メリノ, テムレスｘ2, ナノパフ, 雨具, キャップ, 冬靴, 平爪12本, ザック, サングラス, 携行装備：行動食, 着替え, タオル, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, 時計, カメラ, 非常装備：ファーストエイドキット, ツェルトorアルミシート, 非常食予備食, 保険証, 常備薬, 固形燃料, ライター, ダクトテープ<br />登攀具：ヘルメット, ハーネス, PAS+環付, ルベルソ+環付, ケブラー5.5ｍ, アルヌン60ｘ1, 捨て縄, 捨てビナ, ピッケルorバイル | | 共同装備品 | ロープ３０, NP(カミングデバイス, ナッツ）アイスピトン |
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