| 行動予定 | 車坂峠 09:00 - 09:27 車坂山 - 11:18 トーミの頭 - 11:43 黒斑山 12:03 - 12:17 トーミの頭 - 13:26 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 10:17 - 10:28 車坂山 10:30 - 10:53 コマクサ展望台 - 11:19 槍ヶ鞘 11:28 - 11:33 トーミの頭 11:45 - 11:54 黒斑山 12:28 - 12:36 トーミの頭 - 13:16 車坂峠
| | その他 | 高峰高原ホテル温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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