| 集合場所・時間 | 09:00 小河内神社 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 小河内神社 - 10:10 イヨ山 10:20 - 11:20 ヌカザス山 11:30 - 12:20 鶴峠分岐 - 12:55 御堂峠 - 13:00 三頭山 14:00 - 14:20 1365m地点 - 14:40 鞘口峠 - 15:00 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 携帯 |
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