| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 07:35 823m地点 07:45 - 08:25 雨山峠 08:35 - 09:35 鍋割峠 - 10:00 鍋割山 11:00 - 11:50 後沢乗越 12:00 - 12:30 栗ノ木洞 12:40 - 12:55 櫟山 - 13:25 533m地点 - 14:05 寄 14:15 - 14:45 稲郷 - 15:00 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は登頂を諦め引き返し下山 | | 注意箇所・注意点 | 予定の駐車場が満車の場合寄駐車場に駐車 | | 食事 | 鍋割山荘で鍋焼きうどんの予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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