| 山行目的 | 景色 | | 集合場所・時間 |
| | 行動予定 | 富士見高原ゴルフ場 07:30 - 08:18 盃流し 08:28 - 11:46 編笠山 12:46 - 13:01 青年小屋 - 13:43 西岳 14:13 - 15:51 不動清水 - 16:19 富士見高原ゴルフ場
| 行動予定
（自由記述） | マイカー使用
下山後ペンションbellに一泊、翌日霧ヶ峰へ | | 食事 | 柿ピー、カロリーメイト、パン、水分2リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 行動食, 飲料, 地図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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