| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 南郷温泉しゃくなげの湯♨️
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| 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 9:00 - 尾瀬ヶ原12:00- 鳩待峠 15:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 木道が朽ち果てている箇所あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 合羽, レイングローブ, ザック, ザックカバー, ズボン, シャツ, フリース, 防寒着, 登山靴, ストック, 帽子, 日焼け止め, サングラス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキッド, 常備薬, グローブ, フェースタオル, ロールペーパー, 地図, コンパス, GPS（携帯）, バッテリー, 靴ひも（予備）, 保険証, 小銭, エマージェンシート, 熊鈴, 熊避けスプレー | | 共同装備品 | ツェルト |
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