| 山行目的 | 天候次第で無理せずに（お弁当だけのつもりも） | | 集合場所・時間 | 川越駅6:00集合。湯ノ沢峠8:00過ぎに到着予定。その後登山開始。 | 行動予定
（自由記述） | 湯の沢峠 → 大蔵高丸 → ハマイバ丸 → 大蔵高丸 → 湯の沢峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 特にないが、無理なら進まず撤退 | | 食事 | 各自にて |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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