| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:00新砂出発-5:30葛飾橋-6:30西新宿５丁目-中野長者橋出入口‐二本松IC-10:00奥岳駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 奥岳駐車場
10:15 ロープウェイ
10:20 薬師岳
11:40 山頂
12:50 薬師岳（お昼）
五葉松平経由で下山
14:30 奥岳駐車場
| | その他 | 岳の湯温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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