| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:00 -> 07:00 クマネシリ岳 07:00 -> 9:00 西クマネシリ岳 09:20 -> 10:30 ピリベツ岳 10:40 -> 13:00 ゴール地点 | | 食事 | 食事
冷たいラーメン／パン ／みかんゼリー
行動食
羊羹２つ／くるみ餅２つ／ナッツ／アミノバイタルゼリー２つ
水 1.5ℓ
氷水 900ml
ポカリ 500ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, レイン手袋, 手袋, ネックウォーマー, ダウン, ヘッドライト, トレッキングポール |
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