| 集合場所・時間 | 戸沢駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6：00戸沢〜木ノ又大日沢遡行〜9：00木ノ又小屋〜新大日〜長尾尾根下降〜10:30キュウハ沢出合〜オバケ沢遡行〜13:30 塔ノ岳13:50〜14：５０戸沢
| | 緊急時の対応・ルート | 時間に余裕があったら、キュウハ沢を遡行して丹沢山から塔ノ岳経由で下山 | | 食事 | 行動食×1 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, 防寒衣, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, クマよけスプレー, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 30ｍロープ, ハーネス, ヘルメット, エイト環, ルベルソ, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ルート図, キャメロット |
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