| 山行目的 | 焼岳登山 | | 集合場所・時間 | 新中の湯駐車場 | | 行動予定 | 焼岳登山口 08:00 - 09:48 広場 10:08 - 11:33 北峰分岐 11:53 - 12:00 焼岳（北峰） 12:20 - 12:24 北峰分岐 12:34 - 13:21 広場 13:31 - 14:36 焼岳登山口
| 行動予定
（自由記述） | 新中の湯駐車場→焼岳北峰→新中の湯駐車場 | | 食事 | 食事1食分、行動食1〜2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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