| 山行目的 | 山ご飯 | | 集合場所・時間 | 登山口 10：00 | | 行動予定 | 登山口 10:00 - 10:54 登山口 - 11:53 菊水山
| 行動予定
（自由記述） | 登山口 10:00 - 10:54 前菊水11：05- 11：15 菊水山12：20-12：30体操広場‐12：35西尾根-13：25登山口 | | 食事 | 五目御飯・ナスの味噌汁・コーヒー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, 防火敷マット, 着替え |
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