| | 山行目的 | 登頂 |  | 集合場所・時間 | 付近のペンション前泊 滝雲バス
 登山バス利用
 |  | 行動予定 | 枝折峠 05:00 - 05:34 明神峠 - 06:33 道行山分岐 06:43 - 07:32 小倉山 - 08:22 百草ノ池 08:32 - 09:18 前駒 - 09:51 駒ノ小屋 10:01 - 10:29 越後駒ヶ岳 10:39 - 10:56 駒ノ小屋 - 11:15 前駒 11:25 - 11:50 百草ノ池 - 12:23 小倉山 12:33 - 13:14 道行山分岐 - 14:06 明神峠 14:16 - 14:37 枝折峠 
 |  | 行動予定 (自由記述)
 | 15:00 枝折峠登山バス乗車 |  | 注意箇所・注意点 | 出発時はまだ暗い。 15:00枝折峠発のバスに間に合うかを考えて行動
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| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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 | 個人装備品 | 手ぬぐい, アマチュア無線機144/430, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 山と高原地図, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, マイナンバーカード, スマホ, 時計, サングラス, 携帯トイレ, アルミシート, 熊鈴 | 
 
 
 
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