| 山行目的 | アルパインクライミング | | 集合場所・時間 | 賀野神社に集合 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:00 - 06:15 大曲 06:17 - 06:35 三峰南東壁基部 06:50 - 11:00 地蔵岳 12:00 - 12:50 虹ヶ滝 14:00 - 14:10 大曲 14:13 - 14:14 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。またはトップアウト | | 注意箇所・注意点 | アルパインクライミング 初級 | | 食事 | 朝食、行動食は各自 | | 計画書の提出先・場所 | 兵庫県警 | | その他 | 付近に道の駅などはなし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング | | 共同装備品 | ロープ（シングルorダブル）<br />早荒チーム<br />畑山チーム<br />それぞれで準備 |
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