| | 山行目的 | 登拝登山 |  | 集合場所・時間 | 自家用車で太尾登山口まで |  | 行動予定 | 太尾登山口 07:00 - 07:31 1,434m峰 - 08:31 古田の森 - 09:01 千丈平 - 09:31 釈迦ヶ岳 - 09:48 千丈平 - 10:14 古田の森 - 10:56 1,434m峰 - 11:14 太尾登山口 
 |  | 食事 | 水500、アクエリアス500、おにぎり3、お湯300(コーヒー用) |  | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト | 
 
 
| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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