| 行動予定 | 登山口 06:00 - 07:27 いわお新道分岐 - 11:24 俎嵓 - 11:36 オジカ沢ノ頭 - 15:15 登山口 - 16:34 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 6:00登山口 -12:00俎グラ -16:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープはピストン | | 注意箇所・注意点 | 10/29に積雪あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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