| 行動予定 | 1日目
河童橋 08:00 - 08:02 ビジターセンター - 08:07 小梨平 - 08:51 明神 - 08:56 徳本峠分岐 - 09:46 徳澤園 - 09:49 迂回路分岐 - 10:00 新村橋 - 10:56 横尾山荘 - 12:00 本谷橋 - 12:48 ソーダラップ - 13:12 Sガレ - 14:11 涸沢小屋 （1泊）
2日目
涸沢小屋 08:00 - 08:44 パノラマコース分岐 - 10:20 穂高岳山荘 - 10:51 涸沢岳 - 11:10 穂高岳山荘 - 12:02 パノラマコース分岐 - 12:26 涸沢小屋 - 12:34 涸沢ヒュッテ - 13:04 Sガレ - 13:20 ソーダラップ - 13:48 本谷橋 - 14:44 横尾山荘 （1泊）
3日目
横尾山荘 08:00 - 08:50 一ノ俣 - 08:57 二ノ俣 - 09:29 槍沢ロッジ - 10:13 ババ平 - 10:45 水俣乗越分岐（大曲） - 11:49 氷河公園分岐 - 12:32 天狗原 - 13:00 氷河公園分岐 - 13:36 水俣乗越分岐（大曲） - 13:59 ババ平 - 14:24 槍沢ロッジ - 14:47 二ノ俣 - 14:54 一ノ俣 - 15:39 横尾山荘 （1泊）
4日目
横尾山荘 08:00 - 08:54 新村橋 - 09:04 迂回路分岐 - 09:07 徳澤園 - 09:56 徳本峠分岐 - 10:00 明神 - 10:42 小梨平 - 10:47 ビジターセンター - 10:49 河童橋
| 行動予定
（自由記述） | 天候や積雪状況によりルートの変更あり | | 緊急時の対応・ルート | テント泊の予定ですが、状況により涸沢冬季小屋、横尾避難小屋を使用します。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, シュラフ, マット, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ピッケル |
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